Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap*

Kota

Tanggal Lahir *

NIK*

Email*

Nama Ahli Waris* Penerima manfaat wajib berada dalam satu Kartu Keluarga dengan Tertanggung

Pilih Produk AGIS

ASPIRE

Rp 100.000 / Tahun

PAKET 1

Meninggal Akibat Kecelakaan Rp 20.000.000
Perlindungan Kehilangan Pendapatan (Max 3 bln) Rp 1.000.000

PILIH

PAKET 2

Meninggal Akibat Kecelakaan Rp 20.000.000
Perlindungan Gangguan Usaha (Max 3 bln) Rp 1.000.000

PILIH

PAKET 3

Benefit Orang Tua

Meninggal Akibat Kecelakaan bagi Orang Tua
Rp 20.000.000

Benefit Anak

Medical Expenses Karena Kecelakaan
Rp 1.500.000
Meninggal Karena Kecelakaan
Rp 1.500.000

PILIH

EXCEL

Rp 250.000 / Tahun

PAKET 1

Meninggal Akibat Kecelakaan Rp 50.000.000
Kehilangan Pendapatan (Max 3 bln) Rp 5.000.000

PILIH

PAKET 2

Meninggal Akibat Kecelakaan Rp 50.000.000
Gangguan Usaha (Max 3 bln) Rp 5.000.000

PILIH

PAKET 3

Benefit Orang Tua

Meninggal Akibat Kecelakaan bagi Orang Tua
Rp 20.000.000

Benefit Anak

Medical Expenses Karena Kecelakaan
Rp 1.500.000
Meninggal Karena Kecelakaan
Rp 1.500.000

PILIH

INSPIRE

Rp 350.000 / Tahun

PAKET 1

Meninggal Akibat Kecelakaan Rp 100.000.000
Kehilangan Pendapatan (Max 3 bln) Rp 7.000.000

PILIH

PAKET 2

Meninggal Akibat Kecelakaan Rp 100.000.000
Gangguan Usaha (Max 3 bln) Rp 7.000.000

PILIH

PAKET 3

Benefit Orang Tua

Meninggal Akibat Kecelakaan bagi Orang Tua
Rp 20.000.000

Benefit Anak

Medical Expenses Karena Kecelakaan
Rp 1.500.000
Meninggal Karena Kecelakaan
Rp 1.500.000

PILIH

Pilih Metode Pembayaran

Ringkasan Pembelian

Biaya Premi :

Rp.0

Biaya Tambahan Anak :

Rp.0

Biaya Administrasi :

Rp.0

Total Pembayaran :

Rp.0

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami seluruh syarat dan ketentuan yang berlaku, dan secara sadar memberikan persetujuan untuk terikat pada seluruh ketentuan tersebut, termasuk setiap perubahan yang mungkin dilakukan dikemudian hari.